訪問看護ご利用申込書

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訪問看護ご利用申込書（ケアマネージャー様用）

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◇必要事項をご記入いただいたうえで下記番号あてＦＡＸにてご送付ください。

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お申し込みFAX番号

送信先FAX: 03-6657-0604（すみだ）

送信先FAX: 03-5856-3118（かめあり）

※ご郵送でもお受け付しております。

お申し込みご郵送先

FCM訪問看護ステーションすみだ
〒131-0032 墨田区東向島5-3-3　ステーションプラザ209号室
「FCM訪問看護ステーションすみだ　管理者宛」

FCM訪問看護ステーションかめあり
〒125-0061 東京都葛飾区亀有5-26-8
「FCM訪問看護ステーションかめあり　管理者宛」